5.1 Algemeen
De huidige risicobeoordeling richtte zich op het beantwoorden op groepsniveau van de primaire onderzoeksvraag:
‘Wat is het risico op effecten op gezondheid als gevolg van blootstelling aan HDI uit CARC voor (ex-)medewerkers van de POMS-locaties, gegeven locatie, functie, werkzaamheden, werkomstandigheden, blootstellingsduur, tijdsperiode, beschermingsmaatregelen en andere blootstellingen?’
Voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag is een stapsgewijze aanpak gevolgd, waarbij de volgende vragen zijn gesteld:
1. Welke gezondheidseffecten kunnen door blootstelling aan HDI veroorzaakt worden?
2. Wat is de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties geweest? 3. Kan de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties de relevante
gezondheidseffecten hebben veroorzaakt?
4. Indien de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties een gezondheidseffect kan hebben veroorzaakt, in welke mate kan dat gezondheidseffect dan tot uiting komen?
De vragen 1 en 2 zijn in separate deelonderzoeken beantwoord (IRAS, 2020; RIVM, 2020a). De vragen 3 en 4 zijn onderwerp van het huidige onderzoek. De derde vraag komt in feite overeen met de primaire onderzoeksvraag. Omdat een kwantitatieve risicoschatting niet voor alle gezondheidseffecten kon worden uitgevoerd (vraag 4), richtte de
risicobeoordeling zich op een kwalitatieve beantwoording van deze vraag. In het huidige onderzoek is alleen gekeken naar de risico’s van
blootstelling aan HDI op de POMS-locaties. Uit IRAS (2018) blijkt dat ook blootstelling aan andere gevaarlijke stoffen heeft kunnen
plaatsvinden. Deze blootstellingen zijn niet in kaart gebracht. Sommige van de relevante gezondheidseffecten kunnen ook (mede) veroorzaakt zijn door andere factoren op de POMS-locaties. Eerder is al een
risicobeoordeling uitgevoerd van de blootstelling aan chroom-6 op de POMS-locaties (RIVM, 2018). Het huidige onderzoek betreft derhalve geen volledige beoordeling van de arbeidssituatie op de POMS-locaties.
5.2 Discussie van de risicobeoordeling
5.2.1 Aanpak
Beoordeeld is of blootstelling aan HDI tijdens werkzaamheden op de POMS-locaties gezondheidseffecten kan hebben veroorzaakt. In een separaat onderzoek is op basis van informatie uit epidemiologisch
onderzoek en dierexperimentele toxiciteitsstudies vastgesteld voor welke gezondheidseffecten een causale relatie met HDI-blootstelling bestaat. Uit dat onderzoek kwam naar voren dat voor de meeste gezondheidseffecten geen drempelwaarde kon worden vastgesteld. Dit heeft ertoe geleid dat het huidige onderzoek zich primair heeft gericht op een kwalitatieve uitspraak of de blootstelling zodanig was dat een gezondheidseffect heeft
kunnen ontstaan. Wel heeft de Gezondheidsraad een advieswaarde afgeleid op basis van een blootstelling-effectrelatie voor astma. In de risicobeoordeling voor astma is de mogelijkheid tot een kwantitatieve schatting van een risicogetal verkend.
De mate (ernst of incidentie) waarin een gezondheidseffect tot uiting komt, wordt enerzijds bepaald door de potentie van HDI om dat effect te veroorzaken en anderzijds door de mate en wijze van blootstelling. In zijn algemeenheid kan worden opgemerkt dat naarmate een blootstelling toeneemt (in termen van intensiteit, frequentie en/of duur) de incidentie en de mate van ernst van een gezondheidseffect kunnen toenemen. Op basis van dit principe zijn wel uitspraken gedaan over de onderlinge verschillen in risico’s gebaseerd op de blootstellingsschattingen voor de verschillende functies. De functies binnen blootstellingsgroep 4 kenden geen werkzaamheden waarbij directe of indirecte blootstelling aan HDI heeft plaatsgevonden. Daarom is voor deze groep geconcludeerd dat er voor geen van de relevante gezondheidseffecten een verhoogd risico was. De blootstelling aan HDI is voor elk van de functies geschat en
vervolgens zijn de functies gezien de aard van de blootstelling in vier blootstellingsgroepen ingedeeld, waarvan groep 4 dus zonder
blootstelling. De inhalatoire blootstelling aan HDI is als mediane
jaargemiddelde NCO-concentratie van alle POMS-locaties gepresenteerd per functie. Ten behoeve van de risicobeoordeling is vanwege de
onderliggende onzekerheden en variatie van blootstelling binnen de functies ervoor gekozen de schatting te gebruiken als ordegrootte van de blootstelling. Op basis van de verkregen informatie is aangenomen dat kortdurende hoge blootstellingen mogelijk waren voor alle functies. Voor ieder relevant gezondheidseffect is nagegaan of de
blootstellingskenmerken en geschatte blootstelling van de
blootstellingsgroepen zodanig waren, dat de blootstelling dat effect kon veroorzaken; dit is uitgedrukt in mate van waarschijnlijkheid.
Voor de overige drie blootstellingsgroepen kon blootstelling aan HDI op de POMS-locaties plaatsvinden. In Tabel 3 zijn de resultaten van de risicobeoordeling voor deze drie groepen samengevat. Hierin is voor iedere blootstellingsgroep per gezondheidseffect aangegeven hoe waarschijnlijk het is dat de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties dat effect heeft kunnen veroorzaken. Er wordt hier specifiek gesproken over ‘heeft kunnen veroorzaken’. Gezien de informatie over de
gezondheidseffecten kan worden geconcludeerd dat de
gezondheidseffecten anno 2020 niet meer kunnen ontstaan als gevolg van de toenmalige blootstelling aan HDI. Wel blijft het mogelijk dat door een nieuwe blootstelling aan HDI een gezondheidseffect (weer) tot uiting komt. Dit is vooral aan de orde bij de gezondheidseffecten die allergie-gemedieerd zijn.
Tabel 3 Evaluatie van de waarschijnlijkheid dat de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties een gezondheidseffect heeft kunnen veroorzaken.
Groep 1 Groep 2A Groep 2B Groep 3
Astma waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk
Rhinitis en/of
conjunctivitis waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk
Hypersensitivity
pneumonitis waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk waarschijnlijk
Contacteczeem waarschijnlijk waarschijnlijk onwaarschijnlijk onwaarschijnlijk
Gezien de geschatte blootstellingen en de toxicologische
werkingsmechanismen is voor alle blootgestelde functies de conclusie ‘waarschijnlijk’ (voor contacteczeem alleen als er ook huidblootstelling was), terwijl er wel degelijk grote verschillen in blootstelling konden zijn. Het risico of de kans op een gezondheidseffect was veel hoger voor werknemers in de functiegroep spuiters, dan voor de overige
blootgestelde functies. Het risico of de kans op gezondheidseffecten was voor de functies in groep 2A hoger dan of gelijk aan de functies uit groepen 2B en 3.
5.2.2 Onzekerheden
De beantwoording van elk van de in paragraaf 5.1 genoemde vier vragen kent eigen onzekerheden. De vragen zijn aan verschillende deelonderzoeken toebedeeld en voor een volledig overzicht van de onzekerheden in de beantwoording van vraag 1 en 2 wordt verwezen naar de rapportages van de betreffende deelonderzoeken (IRAS, 2020; RIVM, 2020a). Enkele aspecten, die direct van belang zijn voor de risicobeoordeling, worden nader toegelicht.
De onzekerheid die voortkomt uit het blootstellingsonderzoek betreft de variatie in de blootstelling per functie en per POMS-site over een jaar heen, waarbij de blootstelling in theorie een range heeft tussen de
maximale en minimale geschatte blootstelling. Om deze reden worden de geschatte blootstellingen ook als een ordegrootte beschouwd in de
risicobeoordeling. Zoals beschreven in paragraaf 3.1 is het mogelijk dat een individuele werknemer binnen een functie blootgesteld is geweest aan een hogere blootstelling dan de kwantitatieve mediane jaargemiddelde NCO-concentratie. Echter, ook op een specifieke dag of voor een
specifieke periode is het mogelijk geweest dat blootstellingen kortdurend hoger zijn geweest; deze konden echter niet gekwantificeerd worden. Bijvoorbeeld voor spuiters omvatte de functie de taken verfspuiten, verf mengen en spuitpistool schoonmaken. Tijdens de taak verfspuiten was de mogelijke spreiding in de NCO-concentratie zeer groot (zie ook bijlage A). Ook bij andere taken, binnen deze en andere blootstellingsgroepen, was sprake van een aanzienlijke spreiding in de NCO-concentratie. Op een gegeven dag kan een individu dan ook veel hoger blootgesteld zijn geweest dan de gerapporteerde mediaan. Wat niet uit de gegevens kan worden afgeleid, is of bepaalde individuen structureel hoger (of anderzijds lager) zijn blootgesteld binnen een functiegroep. Maar wel of de
werknemers binnen een functie als groep hoger waren blootgesteld dan die binnen een andere functie, en ook of een functie op een bepaalde POMS-site hoger was blootgesteld dan op een andere POMS-locatie.
Aangezien de ordegrootte van blootstelling gelijk was over de POMS- locaties is daar geen verder onderscheid in gemaakt.
Met name voor allergie-gemedieerde effecten kunnen de kortstondige hoge blootstellingen tijdens een taak of gedurende een langere periode belangrijk zijn geweest bij het ontwikkelen van een allergie. Hoewel de mediane jaargemiddelde concentratie relatief laag kan zijn geschat en daarmee ook het risico als relatief laag, blijft het onzeker hoe relevant het aantal kortstondige hoge blootstellingen is voor het risico op een allergie- gemedieerd effect. Om deze reden kan niet aangenomen worden dat het risico evenredig afneemt met een afnemende blootstelling. Dit zou leiden tot onderschattingen van het risico voor werknemers binnen de functies die een relatief laag jaargemiddelde hebben, maar waarbinnen wel vaak kortstondig hoge blootstellingen plaatsvonden.
Voor het ontstaan van irritatie-gemedieerde effecten is langdurige hoge blootstelling nodig. Het is echter niet bekend hoe hoog deze blootstelling dan moet zijn en hoe lang. Wel kan op basis van de
blootstellingsinformatie worden aangenomen dat er langdurige, hoge blootstellingen hebben kunnen plaatsvinden voor de spuiters. Het risico voor irritatie-gemedieerde effecten voor blootstellingsgroepen 2B en 3, waarbij niet zelf verf werd aangebracht, is lager dan voor
blootstellingsgroep 1 en 2A.
Voor de huidige risicobeoordeling ontbrak veelal kwantitatieve informatie over de relatie tussen blootstelling aan HDI en de relevante
gezondheidseffecten. Voor allergenen die mensen inademen, is het in het algemeen niet mogelijk een concentratie vast te stellen waaronder
sensibilisatie niet ontstaat. Over het algemeen wordt verondersteld dat bij allergisch astma een drempelwaarde bestaat die ‘laag’ is, maar onbekend. Dit houdt in dat iedere blootstelling, in theorie, het gezondheidseffect kan veroorzaken. Om voor dergelijke stoffen toch een grenswaarde te kunnen bepalen, heeft de Minister van SZW een risiconiveau vastgesteld van 1% extra risico op sensibilisatie door beroepsmatige blootstelling
(Gezondheidsraad 2008; 2018). De Gezondheidsraad (2018) heeft een gezondheidskundige advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling aan di- en triisocyanaten van 0,1 µg NCO/m3 voorgesteld, als een tijdgewogen
gemiddelde concentratie over een achturige werkdag. Bij deze concentratie is door de Gezondheidsraad gesteld dat werkenden ten opzichte van de algemene bevolking een 1% extra risico mogen hebben voor het ontwikkelen van nadelige effecten op de luchtwegen (klachten die overeenkomen met beroepsastma). Deze blootstelling-effectrelatie is binnen het huidige onderzoek echter niet gebruikt om het risicogetal voor astma te kwantificeren vanwege de onzekerheden in zowel de
blootstellingsschattingen, de onderliggende mechanismen die tot astma kunnen leiden en de onzekerheden in de blootstelling-effectrelatie zelf (zie paragraaf 4.2.4). Belangrijk te vermelden is dat de geschatte mediane jaargemiddelde blootstelling, in ordegrootte, rond de
advieswaarde van de Gezondheidsraad zat voor blootstellingsgroep 2 en in geval van de spuiter (groep 1) ruim daarboven heeft gelegen.
Voor de gezondheidseffecten rhinitis en/of conjunctivitis (hand-
neuscontact, hand-oogcontact) en contactdermatitis (huidcontact) blijkt ook de huidblootstelling een belangrijke route van blootstelling, maar in
welke mate die heeft plaatsgevonden is niet bekend. Opgemerkt dient te worden dat na uitharding van polyurethaanverf het onwaarschijnlijk is dat er blootstelling plaatsvindt aan HDI of HDI-prepolymeren door bijvoorbeeld huidcontact met de verflaag, omdat deze verbindingen opgesloten zullen zijn in het polymeernetwerk (RIVM, 2020b). Huidblootstelling wordt mogelijk geacht voor functies in blootstellingsgroepen 1 en 2B.
De onderzoeksvraag van het huidige onderzoek kon niet kwantitatief worden beantwoord. Beantwoord is de vraag: ‘Hoe waarschijnlijk is het dat de blootstelling aan HDI op de POMS-locaties voldoende hoog is geweest, of voldoende frequent heeft plaatsgevonden en/of voldoende lang van duur is geweest om een specifiek gezondheidseffect te
veroorzaken bij (ex-)medewerkers?’ Van sommige gezondheidseffecten, zoals allergieën, is bekend dat een kortdurende blootstelling aan HDI dit effect tot gevolg kan hebben. Waar deze informatie voor een
gezondheidseffect niet beschikbaar was, is op basis van de ervaring en de deskundigheid van de onderzoekers en betrokken experts zo goed
mogelijk ingeschat op welke wijze een gezondheidseffect afhankelijk is van de wijze van blootstelling.
Astma, contacteczeem en rhinitis en/of conjunctivitis kunnen het gevolg zijn van zowel een allergie-gemedieerd mechanisme alsook van een irritatie-gemedieerd mechanisme. Omdat de onderzoeksvraag zich richt op de vraag of een gezondheidseffect kan ontstaan, ligt de focus, in geval van een allergie-gemedieerd mechanisme, op de elicitatiefase. Hierbij maakt het dus niet uit of iemand door het werken op de POMS- locaties of buiten het werk gesensibiliseerd is geraakt.
Daarnaast is bekend dat in geval van ACD, naast HDI (monomeer), ook andere diisocyanaten en prepolymeren in staat zijn ACD te veroorzaken. Daarbij is het niet relevant of de sensibilisatie is veroorzaakt door HDI of een ander diisocyanaat of prepolymeer. Het is dan ook niet mogelijk om bij blootstelling aan HDI aan te geven of HDI of andere diisocyanaten of prepolymeren de oorzaak zijn van ACD. Hoewel minder bekend, wordt verwacht dat een dergelijke kruisreactie ook bij astma kan optreden. Voor astma en rhinitis en/of conjunctivitis is voor alle
blootstellingsgroepen geconcludeerd dat het waarschijnlijk is dat de blootstelling aan HDI voldoende was om het gezondheidseffect te kunnen veroorzaken. Bij de blootstellingsgroepen 2B en 3 is het risico voor een irritatie-gemedieerd effect wel lager dan bij blootstellingsgroepen 1 en 2A vanwege de lagere blootstelling.
Voor hypersensitivity pneumonitis is het onderliggende allergische mechanisme niet bekend. Daarnaast kunnen verschillende
blootstellingsprofielen (lage tot hoge concentratie; kortdurende en langdurende blootstelling) deze aandoening veroorzaken, maar
kwantitatieve gegevens (drempelwaarde; blootstelling-responsrelatie) zijn niet bekend. Vanwege de zeldzaamheid van deze aandoening, kan blootstelling aan HDI als oorzaak worden beschouwd als dit
gezondheidseffect bij een (ex-)medewerker van een POMS-locatie is gediagnosticeerd die kan worden ingedeeld in een van de
5.3 Slotconclusies
In dit onderzoek zijn de risico’s op een relevant gezondheidseffect
voornamelijk kwalitatief beoordeeld, dat wil zeggen dat beoordeeld is hoe waarschijnlijk het is dat de blootstellingsomstandigheden aan HDI op de POMS-locaties kunnen hebben geleid tot een relevant gezondheidseffect bij (ex-)medewerkers. Voor de meeste gezondheidseffecten ontbrak informatie over een kwantitatieve dosis-responsrelatie of informatie over de hoogte van een drempelwaarde.
Geconcludeerd kan worden dat afhankelijk van de uitgevoerde
werkzaamheden, werknemers zodanig blootgesteld zijn geweest aan HDI, dat hierdoor relevante gezondheidseffecten hebben kunnen ontstaan. Voor astma, rhinitis en/of conjunctivitis en hypersensitivity pneumonitis is geconcludeerd dat het waarschijnlijk is dat de blootstelling aan HDI bij alle werknemers met functies in blootstellingsgroepen 1 (spuiter), 2A (preserveerder, monteur (afdeling Engineer, Wheels, Tracks), metal worker en technician (afdeling Trade Shop Vriezenveen) en de
meewerkend voorman (afdeling Preservation, Engineer, Tracks, Wheels)), 2B (lasser, straler) en 3 (quality inspector) deze gezondheidseffecten heeft kunnen veroorzaken. Voor contacteczeem is geconcludeerd dat het voor alle werknemers met functies in blootstellingsgroepen 1 en 2A waarschijnlijk is dat de blootstelling aan HDI dit gezondheidseffect kan hebben veroorzaakt; voor alle werknemers met functies in
6
Dankwoord
De onderzoekers willen de volgende personen danken voor hun bijdrage aan de totstandkoming van deze rapportage:
• De externe experts (dr. Teake Pal (klinisch
arbeidsgeneeskundige) en dr. Jos Rooijackers (longarts, NKAL)) voor hun waardevolle bijdrage tijdens het proces van de
risicobeoordeling.
• De leden van de klankbordgroep ‘Gezondheidsonderzoek gebruik gevaarlijke stoffen bij Defensie; POMS, HDI uit CARC en CARC’. • De deelonderzoeksleiders van de diverse werkpakketten binnen
het onderzoek ‘Gezondheidsonderzoek gebruik gevaarlijke stoffen bij Defensie; POMS, HDI uit CARC en CARC’.
7
Referenties
Aalto-Korte, K., et al., Contact allergy to aliphatic polyisocyanates based on hexamethylene-1,6-diisocyanate (HDI). Contactdermatitis, 2010. 63(6): p. 357-63.
ATSDR, Toxicological profile for hexamethylene diisocyanate 1998, U.S. department of health and human services. Public Health Service Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR).
Balmes J., Becklake M., Blanc P., Henneberger P., Kreiss K., Mapp C. e.a. (2003). American Thoracic Society Statement: Occupational
contribution to the burden of airway disease. Am J Respir Crit Care Med 167(5): 787-797.
Basketter D.A., et al. The impact of exposure variables on the induction of skin sensitization. Contactdermatitis 2006. 55, 178–185.
Baur, X., Hypersensitivity pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis) induced by isocyanates. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1995. 95(5): p. 1004-1010
Bieler, G., et al., Acute life-threatening extrinsic allergic alveolitis in a paint controller. Occup Med (Lond), 2011. 61(6): p. 440-2.
Blanc P.D., Toren K. (2000). How much adult asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 107, 580–587.
EC (2009). Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. European Commission. Directorate-General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities, F4 unit, Luxembourg.
ECHA, Annex XV Restriction report proposal for a restriction.
Diisocyanates. 2017, BAuA Federal Institute for Occupational Safety and Health Division 5 – Federal Office for Chemicals.
ECHA Scientific report for evaluation of limit values for diisocyanates at the workplace, 2019. Helsinki, Finland.
ERS (2017). European Respiratory Society. European Lung White Book. https://www.erswhitebook.org/ Website geraadpleegd d.d. 14-11-2017. Ezendam, J. et al. Effects of prolonged exposure to skin sensitizers in concentrations below the EC3 value; Implications for quantitative risk assessment. 2010, RIVM Letter Report 340300005/2010. Bilthoven, The Netherlands.
Franklin, P.J., et al., Too hot to handle: an unusual exposure of HDI in specialty painters. Am J Ind Med, 2000. 37(4): p. 431-7.
Gezondheidsraad (2008). Preventie van werkgerelateerde
Gezondheidsraad, 2008; publicatienr. 2008/03.
https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200803.pdf Gezondheidsraad (2018). Di- and triisocyanates; health-based recommendation on occupational exposure limits. Document No. 2018/20. The Hague, The Netherlands
Goossens, A., T. Detienne, and M. Bruze, Occupational allergic contactdermatitis caused by isocyanates. Contactdermatitis, 2002. 47(5): p. 304-308.
Greiwe en Bernstrein. 2019. Allergic and Mixed Rhinitis: Diagnosis and Natural Evolution. J. Clin. Med. 2019, 8, 2019;
doi:10.3390/jcm8112019
Heringa, M.B., J. Bakker, and E. Hogendoorn, Evaluatie en prioritering schadelijke stoffen in Chemical Agent Resistant Coating (CARC), gebruikt op de Nederlandse POMS locaties. 2018, RIVM Bilthoven. IRAS (2018). Eindrapport WP4 Blootstelling. Blootstelling aan chroom-6 op de NL-POMS-sites 1984-2006. N. van der Meer, V. Zaat, R. Houba, H. Kromhout. Universiteit Utrecht (IRAS), NKAL, PreventPartner. Eindrapport d.d. 26 januari 2018. ISBN/EAN: 978-90-393-6994-4. https://www.uu.nl/sites/default/files/dgk_eindrapport_wp_4_chroom_vi _poms_sites_2018-01-26_definitief_met_voorkant.pdf
IRAS (2020). Wp4 HDI rapport kromhout et al
Johnson A.R., Dimich-Ward H.D., Manfreda J., Becklake M.R., Ernst P., Sears M.R., Bowie D.M., Sweet L., Chan-Yeung M. (2000). Occupational Asthma in Adults in Six Canadian Communities. Am J Respir Crit Care Med 162, 2058–2062.
Karjalainen A., Kurpa K., Martikainen R., Klauka T., Karjalainen J. (2001). Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 164, 565– 568.
Kimber I. 1996. The role of the skin in the development of chemical respiratory hypersensitivity. Toxicology Letters 86 (2-3) 89-92.
Kogevinas M., Zock J.P., Jarvis D., et al (2007). Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet 370, 336–341.
Lemiere, C., et al., Reactive airways dysfunction syndrome induced by exposure to a mixture containing isocyanate: functional and
histopathologic behaviour. Allergy, 1996. 51(4): p. 262-5.
Longfonds 2019a: Longfonds, https://www.longfonds.nl/astma/alles- over-astma/oorzaken-astma
Longfonds 2019b: Longfonds, https://www.longfonds.nl/alle- longziekten/eaa
Geraadpleegd 12-12-2019.
Liippo, J. and K. Lammintausta, Contact sensitization to 4,4′- diaminodiphenylmethane and to isocyanates among general
dermatology patients. Contactdermatitis, 2008. 59(2): p. 109-114. Malo, J.L., H. Ghezzo, and R. Elie, Occupational asthma caused by isocyanates: patterns of asthmatic reactions to increasing day-to-day doses. Am J Respir Crit Care Med, 1999. 159(6): p. 1879-83
Mannino D.M. (2000). How much asthma is occupationally related? Occup Med 15, 359–368.
NHG 2019a: Thuisarts.nl; https://www.thuisarts.nl/astma/ik-heb-astma Geraadpleegd 04-12-2019 NHG 2019b: https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/allergische-en-niet- allergische-rhinitis geraadpleegd 04-12-2019 NHG 2019c: Thuisarts.nl, https://www.thuisarts.nl/eczeem/ik-heb- contacteczeem geraadpleegd 12-12-2019
OEHHA, Hexamethylene Diisocyanate (Monomer and Polyisocyanates) Reference Exposure Levels, in Air Toxics Hot Spots Program. 2017, Office of Environmental Health Hazard Assessment.
Oogartsen.nl (2019)
https://www.oogartsen.nl/oogartsen/hoornvlies_slijmvlies/conjunctivitis _ontsteking_infectie_bindvlies/
Geraadpleegd 04-12-2019
Palczynski, C., P. Gorski, and J. Jakubowski, The case of TDI-induced reactive airway dysfunction syndrome with the presence of specific IgE antibodies. Allergol Immunopathol (Madr), 1994. 22(2): p. 80-2. Perfetti, L., et al., Occupational asthma (OA) with sensitization to diphenylmethane diisocyanate (MDI) presenting at the onset like a reactive airways dysfunction syndrome (RADS). Am J Ind Med, 2003. 44(3): p. 325-8.
Piirila, P., et al., Long-term Follow-up of Hexamethylene Diisocyanate-, Diphenylmethane Diisocyanate-, and Toluene Diisocyanate-induced Asthma. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2000. 162(2): p. 516-522.
Pronk, A., et al., Respiratory Symptoms, Sensitization, and Exposure– Response Relationships in Spray Painters Exposed to Isocyanates. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2007. 176(11): p. 1090-1097.
Pronk, A., et al., Different respiratory phenotypes are associated with isocyanate exposure in spray painters. European Respiratory Journal, 2009. 33(3): p. 494-501.
Quirce, S., et al., Occupational hypersensitivity pneumonitis: an EAACI