In Hoofdstuk 7 hebben wij onderzocht wat de invloed zou zijn van het invoeren van de nieuwe WHO-2013 criteria, in plaats van de verouderde WHO-1999 criteria, op de prevalentie van zwangerschapsdiabetes en de zwangerschapsuitkomsten. Hiervoor hadden wij de beschikking over de bloedglucose gegevens van 10.642 vrouwen die een 75-g OGTT hadden ondergaan tussen januari 2011 en september 2016, met als indicatie risicofactoren van zwangerschapsdiabetes of dan wel verschijnselen suggestief hiervoor (met name een naar verhouding groot kind, macrosomie). Mid-dels intensief statusonderzoek hebben wij de zwangerschapsuitkomsten van 4.431 vrouwen kunnen verzamelen via de deelnemende praktijken van verloskundigen, het Martini Ziekenhuis en het UMCG, en deze werden vergeleken met vrouwen met normale glucose tolerantie (een normale OGTT uitslag). Het percentage geteste vrouwen met zwangerschapsdiabetes neemt toe van 22% naar 31% wanneer de nieuwe WHO-2013 criteria werden toegepast in plaats van die van de WHO-1999 criteria. Wij hebben ook aangetoond dat bij toepassing van deze afkapwaarden een groep vrouwen werd geïdentificeerd (vrouwen met een nuchtere glucosewaarde tussen de 5,1 en 7,0 mmol/l) met meer ongunstige karakteristieken (hoog BMI en vaker een te hoge bloeddruk) vergeleken met vrouwen met een normale glucose tolerantie. Daarnaast hadden deze vrouwen vaker een ongunstige zwangersc-hapsuitkomst vergeleken met vrouwen met een normale glucose tolerantie of de algemene zwangeren populatie. De vrouwen die eventueel gemist zouden
worden door de hogere 2-uurs glucosewaarde bij toepassing van de WHO-2013 criteria (vrouwen met een 2-uurs glucosewaarde tussen 7,8 en 8,5 mmol/l) hadden vergelijkbare zwangerschapsuitkomsten met vrouwen met een normale glucose tolerantie. Echter deze vrouwen werden behandeld voor zwangerschapsdiabetes volgens de nationale richtlijn, met zowel strenge voedingsadviezen als (20%) met insuline. Deze vrouwen niet behandelen zal hun zwangerschapsuitkomsten zeker ongunstig beïnvloeden.
TABEL 1. Diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes en streefwaarden voor behandeling.
Diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes
Afkortingen: WHO, Wereldgezondheidsorganisatie; OGTT, orale glucose tolerantie test.
* Eén abnormale waarde is voldoende voor de diagnose zwangerschapsdiabetes.
In Hoofdstuk 8 hebben wij de karakteristieken van de moeder en de zwangersc-hapsuitkomsten onderzocht van twee verschillende cohorten (groepen) zwangere vrouwen in Nederland, waarvan de eerste groep gediagnosticeerd en behandeld werd volgens de nieuwe 2013 criteria, en de tweede volgens de ‘oude’ WHO-1999 criteria. Zoals eerder gesteld, hanteert de huidige Nederlandse nationale richtlijn de afkapwaarden van de WHO-1999 criteria voor de diagnose van zwanger-schapsdiabetes. Een aantal ziekenhuizen in Nederland heeft de nieuwe IADPSG/
WHO-2013 criteria voor diagnose van zwangerschapsdiabetes al ingevoerd. Deze studie werd uitgevoerd in goede samenwerking met het Deventer Ziekenhuis, dat de nieuwe criteria in 2012 heeft ingevoerd. Vrouwen in beide cohorten werden be-handeld op basis van de nationale richtlijn voor zwangerschapsdiabetes (Tabel 1).
Voor deze studie zijn de medische gegevens van 1386 vrouwen met zwangerschaps-diabetes en een eenlingzwangerschap retrospectief bekeken (437 vrouwen in het WHO-2013 cohort en 949 vrouwen in het WHO-1999 cohort). In deze studie hebben wij aangetoond dat vrouwen in het WHO-2013 cohort vaker overgewicht hadden en een te hoge bloeddruk tijdens de zwangerschap vergeleken met het WHO-1999 cohort. De vrouwen in het WHO-2013 cohort waren eerder gediagnosticeerd met
S
zwangerschapsdiabetes, hadden minder vaak aanvullende insuline therapie nodig en hadden een hoger percentage spontane bevallingen en een lager percentage pasgeborenen te zwaar voor de zwangerschapsduur vergeleken met vrouwen in het WHO-1999 cohort. Geen andere verschillen in nadelige zwangerschapsuitkom-sten werden er gezien tussen de twee cohorten.
CONCLUSIE
In dit proefschrift hebben wij laten zien dat behandeling van vrouwen met zwanger-schapsdiabetes volgens de nationale richtlijn succesvol is in het verlagen van nadelige zwangerschapsuitkomsten. Echter onze behandeling is nog niet succesvol in het verlagen van de kans op het krijgen van een pasgeborene met een te hoog geboortegewicht voor de zwangerschapsduur. Dit is een belangrijk punt, aangezien deze kinderen een verhoogde kans hebben op een nadelig metabool profiel op latere leeftijd. Om de zorg voor zwangerschapsdiabetes verder te optimaliseren en zwangerschapsuitkomsten te verbeteren bevelen wij het gebruik aan van een la-gere nuchtere glucosewaarde voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Op dit moment is er nog weinig bewijs om een hogere 2-uurs glucosewaarde te gebruiken voor de diagnose van zwangerschapsdiabetes. Wij hebben ook aangetoond dat de lange-termijn nazorg voor vrouwen met doorgemaakte zwangerschapsdiabetes niet optimaal is en er mogelijkheden liggen voor verbetering om de kans op het ontstaan van type 2 diabetes na zwangerschapsdiabetes te verkleinen.
REFERENTIES
1. American Diabetes Association. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2015;38 (Suppl. 1):S8-16.
2. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care.
2014;37 (Suppl. 1):S81-90.
3. Farrar D, Fairley L, Santorelli G, et al. Association between hyperglycaemia and adverse perinatal outcomes in South Asian and white British women: Analysis of data from the born in Bradford cohort. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:795-804.
4. Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Hyperglycaemia and risk of adverse perinatal outcomes:
Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;354:i4694.
5. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2008;358:1991-2002.
6. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2 diabetes: A systematic review. Diabetes Care. 2002;25:1862-8.
7. Bellamy L, Casas J, Hingorani AD, Williams D. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes:
A systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009;373:1773-9.
8. Goueslard K, Cottenet J, Mariet A, et al. Early cardiovascular events in women with a history of gestational diabetes mellitus. Cardiovasc Diabetol. 2016;15:15.
9. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of cardiovascular disease in young women fol-lowing gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2008;31:1668-9.
10. Retnakaran R, Shah BR. Mild glucose intolerance in pregnancy and risk of cardiovascular disease:
A population-based cohort study. CMAJ. 2009;181:371-6.
11. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, et al. High prevalence of type 2 diabetes and pre-diabetes in adult offspring of women with gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes: The role of intrauterine hyperglycemia. Diabetes Care. 2008;31:340-6.
12. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles M, Pettitt DJ. Childhood obesity and meta-bolic imprinting the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care. 2007;30:2287-92.
13. Vohr BR, Boney CM. Gestational diabetes: The forerunner for the development of maternal and childhood obesity and metabolic syndrome? J Matern Fetal Neonatal Med. 2008;21:149-57.
14. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, Robinson JS. Effect of treatment of gesta-tional diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477-86.
15. Landon MB, Spong CY, Thom E, et al. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gesta-tional diabetes. N Engl J Med. 2009;361:1339-48.
16. Buckley B, Harreiter J, Damm P, et al. Gestational diabetes mellitus in Europe: Prevalence, current screening practice and barriers to screening. A review. Diabet Med. 2012;29:844-54.
17. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Diabetes en Zwangerschap.
Richtlijn versie 2.0. Beschikbaar via: http://nvog-documenten.nl/index.php?pagina=/site/pagina.
php&id=54321, geraadpleegd 5 juli 2017.
18. World Health Organization (WHO). Definition and classification of diabetes mellitus and its com-plications. Report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
Geneva, WHO, 1999. Department of Noncommunicable Disease Surveillance.
S
19. Rutten GEH, de Grauw WJC, Nijpels G, et al. NHG standaard diabetes mellitus type 2. Huisarts Wet.
2013;56:512-25.
20. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. Interna-tional association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33:676-82.
21. World Health Organization (WHO). Diagnostic criteria and Classification of Hyperglycemia first detected in pregnancy. Beschikbaar via: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85975/1/
WHO_NMH_MND_13.2_eng.pdf, geraadpleegd 5 juli 2017.
Acknowledgements/
Dankwoord
A
Dit proefschrift was niet tot stand gekomen zonder de inspanning en steun van vele mensen. Ik wil een aantal mensen in het bijzonder noemen.
Te beginnen met mijn promotoren prof. dr. B.H.R. Wolffenbuttel en prof. dr. P.P. van den Berg:
Beste Bruce, ik ben dankbaar dat je mij de kans hebt geboden om dit PhD traject te doen. Je hebt mij tijdens het gehele promotietraject veel vrijheid en vertrouwen gegeven en daardoor heb ik in de afgelopen drie jaar veel mogen leren. Ik heb altijd kunnen vertrouwen op je deskundigheid en wetenschappelijke inzicht. Daarnaast heb ik het erg gewaardeerd dat je ook tijd hebt gestoken in mijn persoonlijke ont-wikkeling. Bedankt!
Beste Paul, het was prettig om een tweede promotor en begeleider te hebben vanuit de afdeling Obstetrie & Gynaecologie. Op de belangrijke momenten heb je altijd even tijd gehad. Ook heb ik de maandelijkse overleggen met jou en Bruce erg gewaardeerd. Dit heeft mij het vertrouwen gegeven dat het echt allemaal wel goed zou komen. Bedankt dat je mijn tweede promotor wou zijn en bedankt voor je betrokkenheid.
Mijn copromotoren dr. H.L. Lutgers en dr. K. Hoogenberg:
Beste Helen, in het begin van mijn promotietraject was je mijn dagelijkse begelei-der en heb jij mij ontzettend goed op weggeholpen. Bedankt dat je altijd voor mij klaar stond wanneer ik je advies nodig had. Ik heb veel bewondering voor het feit dat je ondanks je drukke agenda altijd tijd gestoken hebt in mijn promotietraject, bedankt voor de fijne begeleiding.
Beste Klaas, bedankt voor je begeleiding vanuit het Martini Ziekenhuis. Je hebt altijd de tijd genomen om kritisch naar mijn manuscripten te kijken. Vaak belde jij mij nog even op om je feedback toe te lichten. Ik heb je eerlijkheid, directheid en deskundige uitleg zeer gewaardeerd. Bedankt voor de prettige samenwerking.
Prof. dr. H.M. Boezen, prof. dr. C. Mathieu en prof. dr. G.H.A. Visser hartelijk dank voor jullie tijd om mijn proefschrift als leescommissie te beoordelen.
Naast mijn promotieteam wil ik ook alle co-auteurs en mensen die mij hebben ge-holpen bij het tot stand komen van mijn manuscripten bedanken. Ik wil een aantal in het bijzonder bedanken:
Dr. A.J. van Loon en Dr. F.J. Korteweg, beste Aren en Fleurisca, bedankt voor jullie hulp en betrokkenheid vanuit de afdeling Obstetrie & Gynaecologie van het Martini Ziekenhuis.
Dr. J.J. van Zanden, beste Jelmer, zonder de samenwerking en hulp vanuit Certe hadden wij nooit zoveel OGTT data kunnen verzamelen. Bedankt! Ook wil ik H.
Hepkema-Geerligs bedanken, beste Hanny, bedankt dat je vanuit Certe mij hebt geholpen om alle verloskundigenpraktijken persoonlijk te benaderen.
Dr. J.J. Zwart en drs. E.A.R. Goedegebure, beste Joost en Rixt, hartelijk dank voor de prettige samenwerking vanuit Deventer.
Drs. C.A. Trompert, beste Chris, bedankt voor het meedenken vanuit de huisartsen-praktijk voor het postpartum artikel.
Dr. H. Groen, beste Henk, bedankt voor je hulp voor het verzamelen van de gege-vens van de algemene zwangeren populatie in Noord-Nederland.
Voor mijn laatste project is er veel data verzameld bij verschillende verloskundigen-praktijken. Zonder de hulp en gastvrijheid van deze praktijken was dit niet gelukt.
Daarom wil ik de verloskundigen en overige medewerkers van de volgende prak-tijken graag bedanken: Fier! Verloskundigen, Verloskundigenpraktijk Hoogezand, Verloskundigenpraktijk La Vie, Verloskundigenpraktijk New Life, Verloskundige Stadspraktijk, Verloskundigenpraktijk ’t Stroomdal en Verloskundigenpraktijk Veen-dam.
Tevens zijn er meerdere geneeskundestudenten geweest die stage hebben gedaan op dit project en ook jullie wil ik bedanken: Bertine Schering, Dianne Klomp, Kirsten Scheuneman en Mick Baas. Jullie hebben mij ontzettend geholpen met het verza-melen en opschonen van de data.
Dianne jij was betrokken bij ons laatste project. Zonder jouw hulp was het verza-melen van de gegevens bij de verloskundigenpraktijken veel minder snel en soepel verlopen, bedankt. Ook wil ik Sebastian Klöppner en Julie van Amstel bedanken voor de hulp bij het verzamelen van de gegevens bij de verloskundigenpraktijken.
Dit promotietraject was in samenwerking met het Martini Ziekenhuis en daarom wil ik alle medewerkers betrokken bij de zwangerschapsdiabetes zorg van de afde-lingen Interne Geneeskunde (in het bijzonder dr. K. Hoogenberg, dr. A. Roos en dr.
A
K. van Tol) en Obstetrie & Gynaecologie (in het bijzonder dr. A.J. van Loon en dr. F.J.
Korteweg) bedanken.
Verder gaat mijn dank uit naar alle medewerkers van de afdeling Endocrinologie van het UMCG. In het bijzonder wil ik de (ex) kamergenoten noemen: Bernadette, Dineke, Edward, Jorien, Karin, Mariëlle, Marloes, Robert, Sandra en Thamara. Het is fijn om met medeonderzoekers op één kamer te zitten en de leuke en minder leuke dingen over onderzoek en niet-onderzoek gerelateerde onderwerpen met elkaar te kunnen delen. Iedereen bedankt voor de gezellige en leuke tijd!
Ook wil ik de medewerkers bedanken van de afdeling Obstetrie & Gynaecologie van het UMCG die mij hebben geholpen.
Mijn paranimfen: Sarah, we zijn al jaren vriendinnen en ik ben blij om zo’n lieve en waardevolle vriendin te hebben. Bedankt dat je mijn paranimf wil zijn. Dineke, wij kennen elkaar al sinds de master en uiteindelijk zijn we tegelijkertijd begonnen aan een promotietraject en bleven we ook nog eens kamergenoten. Je bent een super fijne collega en we hebben veel met elkaar kunnen delen (mailen) en lachen. Ik vind het daarom ook heel erg fijn dat je tijdens de verdediging als paranimf naast mij staat.
En als laatste mijn vriendinnen en (schoon)familie:
Antina, Christel, Laura, Maria, Mariëlle, en Sarah, ik ben dankbaar met vriendinnen als jullie. Bedankt voor alle gezelligheid en afleiding van de afgelopen jaren.
Peter en Jannie, Hanne en Jeroen, het is altijd fijn en gezellig om bij jullie thuis te komen. Bedankt voor al jullie belangstelling.
Anna en Marten, wat ben ik trots op jullie en wat hebben jullie een prachtig gezin.
Daarnaast ben ik een enorm trotse tante van Laura en Twan. Bedankt voor alle gezelligheid en belangstelling.
Pap en Mam, bedankt voor jullie vertrouwen en steun. Ik ben heel erg blij met zulke lieve ouders die altijd voor ons klaar staan.
Rik, ik ben enorm dankbaar met zo’n lieve en geduldige vriend. Ondanks dat je regelmatig aan de andere kant van de wereld bent voor je werk, ben je er altijd voor mij.