vanaf februari 2014 toen de eerste patiënten uit Guinee werden gerapporteerd. De internati-
onale hulp kwam echter pas vanaf augustus 2014 op gang. De uitbraak had toen al een grote
omvang. Met relatief bescheiden financiële middelen maar met strategische kennis en bou-
wend op historisch sterke banden met de betrokken landen, speelde Nederland een sleutelrol
in de uiteindelijke koersbepaling door de internationale gemeenschap.
Strategisch
De Nederlandse bijdrage aan de internationale hulpactie werd vanuit de Nederlandse ambassade in Accra, de hoofdstad van Ghana, in overleg met het departement en andere ministeries, gecoördineerd. In september 2014 werd de Nederlandse ambas- sadeur in Ghana namens de regering aangesteld als speciale gezant voor ebola. Dat was, mede door de aanwezigheid van de gezondheidsdeskundige op de ambassade, een goede strategische keus. De combinatie van actieve vertegenwoordiging op het hoogste niveau en de inhoudelijke expertise over de situatie aan de basis, is van grote waarde gebleken bij de internationale afstemming. De Nederlandse betrokkenheid werd internationaal bijzonder gewaardeerd. Ook de inzet van het splinternieuwe marineschip de Karel Doorman was cruciaal. Hiermee werd in november 2014 en januari 2015 broodnodig materieel voor verschillende organisaties in grote hoeveelheden aangevoerd. Meer dan 100 voertuigen, 5 mobiele laboratoria en een grote hoeveelheid containers met ebolapakken, beschermend materiaal en medicijnen werden getransporteerd. Verder was de inzet van ervaren Nederlandse laboratoriummedewerkers van groot belang om de geavanceerde diagnostische capaciteit te vergroten.
Aanvang
In januari 2014 ontving de ambassade in Ghana de eerste berichten van een kleinschalige ebola-uitbraak in de afgelegen hooglanden van Guinee in het grensgebied met Sierra Leone en Liberia. Een paar weken later bleek de ziekte zich te hebben verspreid. Dat kwam niet overeen met de ervaringen tot dan toe in Centraal-Afrika waar de ziekte zich, vanwege het agressieve en dodelijke karakter van het virus, meestal beperkte tot een paar geïsoleerde dorpen.
Het virus trok binnen een paar weken een spoor van ziekte en sterfte door de regio, waarbij ook Sierra Leone en Liberia zwaar getroffen werden. De bevolking was minder geïsoleerd dan in Centraal Afrika. Zij kon gemakkelijk reizen en daarmee het virus verspreiden. Die verspreiding was vooral vanaf augustus 2014 snel en toen ebola de dichtbevolkte sloppenwijken van Conakry, Freetown en Monrovia bereikte, sloeg de vlam helemaal in de pan met grote aantallen nieuwe patiënten en hoge sterfte. Door onder andere gebrek aan hulpverleners en -middelen had de bestrijding geen vat op het virus.
Internationaal
Guinee, Sierra Leone en Liberia behoren tot de armste landen ter wereld. Het zijn fragiele staten met marginaal functionerende overheden en veel corruptie. Gemeenschappen worden vaak aan hun lot overgelaten. Aldus helaas een goede voedingsbodem voor ebola. De oproep van Guinee, Sierra Leone en Liberia om hulp werd door de internationale gemeenschap aanvankelijk niet serieus genomen, omdat het gevaar vooral beperkt leek tot deze 3 landen. Pas in de zomer van 2014 werd internationaal aan de bel getrokken toen voor een ernstige dreiging buiten de regio werd gevreesd. De Wereldbank was de eerste internationale organisatie die de ernst van de situatie in zag. Zij stelde al in mei 2014 extra geld beschikbaar voor de bestrijding in Liberia, Sierra Leone en Guinee.
Toen de World Health Organization (WHO) in augustus 2014 ebola tot public health emergency of international concern uitriep, was het sterftecijfer door ebola al sterk opgelopen. De internationale hulp kwam pas daarna op gang. In eerste instantie kwamen de Amerikaanse, Duitse en Franse strijdkrachten in actie, later gevolgd door de Britten en de Chinezen. Deze soldaten werden ingezet vanwege hun expertise op het gebied van biologische oorlogsvoering. Bovendien waren zij in staat om in korte tijd de
benodigde logistiek, zoals bevoorrading, communicatie en verbindingen, op te zetten. De militairen hebben overigens nooit een ebolapatiënt gezien of behandeld, want die contacten waren volgens de instructies ten strengste verboden.
De Nederlandse ambassade in Ghana verspreidde vanaf maart 2014 per e-mail wekelijkse bulletins voor Nederlanders die in de betrokken landen werkzaam waren. Reisadviezen werden aangepast aan de veranderende situatie. De groeiende uitbraak verlamde het publieke leven. Scholen en klinieken werden gesloten. Als een ebolapatiënt in een algemeen ziekenhuis was opgenomen, moest die kliniek daarna worden gesloten. De staf werd daarna voor 3 weken in quarantaine geplaatst. Veel andere ziekenhuizen sloten uit voorzorg hun deuren. Reguliere patiënten konden niet meer worden behandeld. Men schat dat naast ieder ebolaslachtoffer 3,8 mensen zijn overleden aan andere aandoe- ningen. Vooral het gebrek aan verloskundige zorg heeft veel slachtoffers geëist.
Repatriëring
Omdat er voor ebola nog geen richtlijnen of procedures beschik- baar waren, moest er in het begin veel geïmproviseerd worden. Dat bleek toen 2 Nederlandse artsen die in Sierra Leone contact hadden gehad met iemand met een hoog besmettingsrisico en naar Nederland moesten worden teruggebracht. Afgezien van het feit dat het ebolaprotocol voor de opvang van ebolapatiënten in Nederland nog aangepast moest worden, was het onduidelijk wie de patiënten kon vervoeren. De ambassade heeft hierin bemid- deld. De Nederlandse luchtmacht had de expertise en capaciteit niet en ook internationaal waren de opties beperkt. Bovendien was het onduidelijk wie de kosten voor een dergelijke repatriëring zou dragen. Uiteindelijk nam de verzekeraar haar verantwoorde- lijkheid en financierden zij de repatriëring van de 2 artsen. De ambassade organiseerde met lokale partners in Sierra Leone het vervoer over land naar het internationale vliegveld bij Freetown, 300 km verderop. In Nederland werden zij in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) opgevangen, gevolgd door een quarantaineperiode van 3 weken. Gelukkig bleken ze allebei niet geïnfecteerd te zijn. Na een paar maanden konden zij hun werk in Sierra Leone hervatten. In oktober 2014 werd door de Europese Commissie een regeling voor de repatriëring van internationale hulpverleners in het leven geroepen. In die regeling is ook de financiering ervan gegarandeerd.
Personeel
Er was eind september 2014 een groot gebrek aan personeel. Veel lokale gezondheidswerkers liepen op hun laatste benen en velen waren aan ebola bezweken. Nadat de Verenigde Naties (VN) de noodklok had geluid, kwam veel geld voor de bestrijding beschik- baar. Daarop schoten veel hulporganisaties de betrokken landen te hulp. De meesten hadden echter weinig ervaring met ebola. Maar door de urgentie van de uitbraak en de beschikbare financiering, ging men aan de slag. Verschillende internationale hulpverleners zijn door onervarenheid en slechte hygiënediscipline helaas besmet geraakt. De sterftecijfers in hun ebolacentra bleven te hoog.
Om de fragmentatie van hulp te vermijden, riepen de VN in september een speciale taakgroep (UNMEER–Mission for Ebola Emergency Response) in het leven. UNMEER nam de logistiek en communicatie van de bestrijding voor haar rekening. De tech- nisch-inhoudelijke aanpak bleef het domein van de WHO en andere organisaties zoals de Amerikaanse Centers for Disease prevention and Control (CDC).
De bestrijdingstrategie was vanaf het begin gebaseerd op de kleinschalige aanpak die in het verleden al vaker was toegepast in Centraal- en Oost-Afrika. Deze aanpak was echter niet berekend op de grote aantallen patiënten en hun contacten. Ook was de diagnostische capaciteit onvoldoende zodat de werkelijke omvang en dynamiek van de uitbraak in het begin niet duidelijk waren. De aanpak met behulp van grote ebolabehandelcentra betekende weliswaar goede opvang en behandeling van patiënten, maar droeg niet bij aan het stoppen van de verdere verspreiding. Veilige begrafenissen bleken cruciaal om de bronnen van infecties weg te nemen. Het Rode Kruis heeft samen met de militairen in deze landen hier belangrijk werk verricht.
De Nederlandse ambassade drong in oktober aan bij de VN op een andere aanpak. De praktijk tot dusver liep achter de feiten aan. Toen de dichtbevolkte sloppenwijken in de hoofdsteden van Guinee, Sierra Leone en Liberia besmet raakten, was het hek van de dam. Er was vooral behoefte aan snelle bestrijdingsinterventies binnen de gemeenschappen. De grote isolatiecentra, die de patiënten achteraf opvingen waren minder effectief om de verspreiding te bestrijden.
Ook was er in de bestrijding minder oog voor de bevolking die als onwetend en weerbarstig werd beschouwd. Veel gemeenschap- pen voelden zich hierdoor in de steek gelaten en vielen terug op oude (begrafenis)rituelen. Helaas waren juist de traditionele begrafenisrituelen de voornaamste bron van besmetting. De bevolking zette zich af tegen de overheid, en de ebolahulpverle- ners als verlengstuk daarvan. Pas toen de medisch-technische benadering in december van 2014 plaats maakte voor goede dialogen met de bevolking om samen op te trekken, werd de verspreiding van ebola teruggedrongen.
Pijnlijk
De uitbraak van ebola heeft pijnlijk aangetoond dat de internatio- nale gemeenschap niet op een dergelijke grote uitbraak was voorbereid. De bestrijding zou sneller en effectiever geweest zijn als men zich eerder had verdiept in lokale gebruiken en cultuur. Verder heeft het gebrek aan ervaren personeel en snel beschikbare fondsen en materieel de internationale gemeenschap
opgebroken.
De VN heeft in juli 2015 de WHO opdracht gegeven om voortaan beter en effectiever leiding te geven aan de bestrijding van dit soort gezondheidscrises. De WHO richt een speciale capaciteit op die in de toekomst via een speciaal semi-onafhankelijk directoraat beter op uitbraken moet kunnen reageren. Hiervoor zijn nu onderhandelingen gaande om een fonds van ongeveer 100 miljoen dollar beschikbaar te stellen dat de WHO kan gebruiken om bijvoorbeeld op afroep mensen met specifieke kennis en expertise in de lidstaten te mobiliseren.
Auteur
G. Steenbergen, tropenarts, gezondheidsadviseur Nederlandse ambassade Ghana. Vanaf februari 2014 inhoudelijk aanspreekpunt voor de Nederlandse inzet bij de bestrijding van ebola in
West-Afrika. Correspondentie