Bijlage I Huidig aanvraagformulier Gemeente Deventer
Bijlage 9 Aangepast aanvraagformulier
Korte Bochtstraat 1 7210 NQ Deventer Team Inkomensondersteuning Grote Kerkhof 1 7411 KT Deventer Postbus 5000 7400 GC Deventer 14 0570 Telefoon gemeente@deventer.nl E-mail 000000 0000000000 5 december 2020
Kenmerk Referentie Verzenddatum
A. Noniem Aanvraagformulier 2
Contactpersoon Onderwerp Bijlage(n)
Geachte mevrouw Noniem,
U wil graag een uitkering ontvangen vanuit de Participatiewet. Daarom ontvangt u deze brief.
Aanvraagformulier
Het aanvraagformulier voor deze uitkering vindt u onderaan de brief. Wanneer u dit formulier compleet invult, ondertekent en inlevert, dan kunnen wij bekijken of u recht heeft op een uitkering.
Uw gegevens
De gegevens die wij van u nodig hebben, zijn alvast voor u aangekruist. U vindt deze onderaan de brief.
Wanneer inleveren?
Wanneer u het aanvraagformulier (met handtekening) en de gevraagde gegevens op zijn laatst op vrijdag 1 januari 2021 voor 17.00 uur
125 inlevert, dan kunnen wij bekijken of u recht heeft op een uitkering.
Waar inleveren?
U kunt het aanvraagformulier en uw gegevens inleveren bij de balie in het Gemeentehuis. U kunt hier gratis kopiëren.
Levert u liever uw aanvraagformulier en gegevens digitaal in? Dan kunt u dit mailen naar postinkomensondersteuning@deventer.nl.
Ontvangstbevestiging
Wanneer u er voor kiest om uw gegevens bij de balie in het
Gemeentehuis in te leveren, kunt u om een ontvangstbevestiging
vragen. Hiermee kunt u bewijzen dat de gegevens door u zijn ingeleverd.
Lukt het u niet om op tijd de gegevens aan te leveren?
Neem dan zo snel mogelijk contact op met uw inkomensconsulent. Zo kunnen wij samen voorkomen dat uw aanvraag wordt gestopt.
Missen er nog gegevens?
Dan sturen wij u een brief waarin u opnieuw de tijd krijgt om deze gegevens in te leveren. Dit heet een ‘aanvultermijn’. Zo voorkomen wij dat uw aanvraag niet in behandeling wordt genomen.
Vragen?
Voor meer informatie kunt u mij bellen via ons telefoonnummer 14 0570. Met vriendelijke groet,
Namens het college van burgemeester en wethouders, W. Borneman
126
Wanneer u de aangekruiste (x) gegevens verstrekt kunnen wij samen uw recht op een uitkering vaststellen.
Algemeen
☒ kopie geldig identificatiebewijs (paspoort / Nederlandse identiteitskaart / verblijfsdocument)
☒ kopie van de laatste drie maanden (internet)afschriften van alle bank-, spaar-, BAD-, beheer-, leefgeld- en beleggings-
creditcard- en PayPal- en digitale valutarekeningen van u en van uw partner (en van uw minderjarige ten laste komende
kinderen), ook met een negatief saldo.
Op de bankafschriften moeten de volgende gegevens goed leesbaar zijn:
• Uw naam
• Rekeningnummer
• Het beginsaldo en eindsaldo • Alle bij- en afschrijvingen • Paginanummers (onderin)
Beeldafdrukken (screenshots) van pc of mobiel mogen wij niet accepteren.
Woonsituatie huur
☒ kopie huurovereenkomst
☐ Wanneer van toepassing: kopie kostgangersovereenkomst
☐ betalingsbewijs huur / kostganger (voor zover niet verifieerbaar via bankafschrift)
127
Woonsituatie koop
☐ kopie eigendomsbewijs / koopakte ☐ kopie hypotheekakte
☐ Kopie beschikking WOZ / gemeentelijke belastingen ☐ Kopie jaaropgave rentebetaling en rest schuld hypotheekverstrekker
☐ Kopie polis opstalverzekering en betalingsbewijs premie ☐ kopie aanslag waterschapslasten
☐ kopie waarde levensverzekering en/of spaarrekening gekoppeld aan de hypotheek
Gezinssituatie
☐ kopie toekenning kinderbijslag (voor zover niet op bankafschrift) ☐ kopie beschikking kindgebondenbudget van de belastingdienst ☐ kopie beschikking echt- en boedelscheiding en/of convenant ☐ Kopie ouderschapsplan
☐ kopie afspraken in het kader van het omgangsrecht en / of overzicht bezoekregeling
Inwonende kinderen van 21 jaar of ouder (wanneer van toepassing)
☐ kopie toekenning studiefinanciering of toekenning WTOS ☐ kopie gegevens schoolopleiding
128
Voorliggende voorziening
☒ kopie toekenning WW- / WAO- / WIA- / Wajong- / ANW- / ZW- uitkering
☐ kopie aanvraag afwijzing WW- / WAO- / WIA- / Wajong- / ANW-
en ZW-uitkering
☒ kopie (vooraankondiging) beëindiging WW- / WAO- / WIA- / Wajong- / ANW- / ZW-uitkering
☒ kopie laatste uitkeringsspecificatie ☒ kopie van bezwaar bij het UWV
☐ kopie toekenning of beëindiging WSF2000 / WTOS
☐ kopie bevestiging onderwijsinstelling beëindiging van de opleiding
☐ ontslagbewijs detentie
Inkomsten
☐ kopie arbeidsovereenkomst en / of uitzendovereenkomst ☐ kopie laatste loonspecificatie(s)
☐ kopie beschikking huur- en zorgtoeslag
☐ kopie voorlopige aanslag heffingskorting minst verdienende partner
☐ kopie gegevens (kinder)alimentatie
☐ kopie beëindigingsbrief arbeidsovereenkomst
(Beëindigende) zelfstandige
☐ kopie uitschrijvingsbewijs Kamer van Koophandel. ☐ kopie exploitatie overzicht lopend jaar
☐ kopie jaarrekening laatste jaar (………….) ☐ kopie liquidatiebalans.
☐ bij overname bedrijf: kopie correspondentie en overname- overeenkomst nieuwe eigenaar
129
Vermogen (wanneer van toepassing)
☐ kopie eigendomsbewijs caravan, vakantiehuis etc. ☐ kopie kentekenbewijs en foto kilometerstand
☐ kopie lijfrentepolis, effecten, aandelen, spaarverzekeringen, levensverzekering of obligaties
☐ kopie eigendomsbewijs onroerend goed buitenland ☐ kopie gegevens onverdeelde boedel of erfenis
Schulden (wanneer van toepassing)
☒ kopie gegevens schulden ☐ WNSP gegevens
Overige
130
Aanvraag bijstandsuitkering Participatiewet
Meldingsdatum: ___________________________________ Datum uitgereikt: ___________________________________ Zaaknummer: ___________________________________
1. Persoonsgegevens aanvrager en eventuele partner
Naam aanvrager: ___________________________________ Geboortedatum: ___________________________________
Geslacht: ☐ Man ☐ Vrouw
Naam partner: ___________________________________ Geboortedatum: ___________________________________
Geslacht: ☐ Man ☐ Vrouw
2. Gegevens verblijfadres
Adres: Postcode: ___________ Plaats: _________ Telefoonnummer: ___________________ Geheim? ☐ ja ☐ nee Emailadres: ___________________________________ Telefoonnummer partner: ___________________ Geheim? ☐ ja ☐ nee Emailadres partner: ___________________________________ Van welk geld heeft u geleefd voordat u bijstand aanvroeg?
131
3. Gewenste ingangsdatum
De ingangsdatum van uw uitkering is de datum waarop u zich heeft aangemeld. Wilt u uw uitkering op een andere datum in laten gaan?
☐ Nee ☐ Ja, gewenste datum: _______________________________
In bijzondere situaties kan het voorkomen dat een eerdere ingangsdatum nodig is. Uw inkomensconsulent bekijkt voor u of daar recht op heeft. Als u denkt recht te hebben op een eerdere ingangsdatum, is het belangrijk dat u goed aangeeft waarom u dit wil en waarom u niet eerder bijstand heeft aangevraagd:
4. Leef- en woonsituatie en burgerlijke staat 4.1 Leefsituatie
Kruis aan welke situatie op u van toepassing is: ☐ Ik woon alleen
☐ Ik woon alleen met mijn minderjarig(e) kind of kinderen ☐ Ik woon alleen met mijn meerderjarig(e) kind of kinderen
☐ Wij wonen samen zonder andere personen (volwassenen of kinderen) ☐ Wij wonen samen met andere personen (volwassenen of kinderen) Inwonende kinderen
Wanneer u inwonende kinderen heeft, geef dan in de bijlage per kind het volgende aan:
• Naam
• Geboortedatum • Inkomen (€)
132
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
Inschrijfbewijs opleiding of brief toekenning studiefinanciering/Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS)
Medebewoner(s)/kostganger(s)
Wanneer u een medebewoner/kostganger heeft, geef dan in de bijlage per medebewoner/kostganger het volgende aan:
• Naam
• Burgerservicenummer • Geboortedatum
• Geslacht (man/vrouw)
• Omschrijving van de medebewoner/kostganger
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Onderverhuur contract en/of betalingsbewijs onderverhuur • Contract kostgeverschap en/of betalingsbewijs kostgeld
4.2 Woonsituatie
Vink aan welke woonsituatie op u van toepassing is: ☐ Huis, woning of kamer
☐ Woonwagen
☐ Woonschip
133 Hoe woont u hier?
☐ Als huurder ☐ Als eigenaar ☐ Als onderhuurder
☐ Als kostganger
☐ Inwonend bij ouder(s) ☐ Anders, namelijk:
Wat zijn woonlasten per maand? € _______________ Wat is op dit moment uw officiële burgerlijke staat?
☐ Gehuwd of geregistreerd partnerschap
☐ Ongehuwd of geen geregistreerd partnerschap
☐ Weduwe of weduwnaar uit huwelijk of geregistreerd partnerschap ☐ Gescheiden uit huwelijk, sinds (dag/maand/jaar): ____________ ☐ Verlaten door partner, sinds (dag/maand/jaar): ____________
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• (Kamer)huurcontract
• Onderhuur/kostganger overeenkomst • Eigendomsakte/koopakte
• Hypotheekakte en taxatierapport • WOZ-beschikking van de Gemeente
• Beleggingsrekening(en) met betrekking tot de hypotheek
5. Inkomsten
5.1 Werk of uitkering
Heeft u inkomsten uit betaald werk?
☐ Nee ☐ Ja, netto bedrag: € _____________________________
126 Heeft u inkomsten uit een uitkering?
☐ Nee ☐ Ja, netto bedrag: € _____________________________
☐ per week ☐ per 4 weken ☐ per maand
Heeft uw partner inkomsten uit betaald werk?
☐ Nee ☐ Ja, netto bedrag: € _____________________________
☐ per week ☐ per 4 weken ☐ per maand
Heeft uw partner inkomsten uit een uitkering?
☐ Nee ☐ Ja, netto bedrag: € _____________________________
☐ per week ☐ per 4 weken ☐ per maand
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Arbeidscontract • Laatste loonstrook
• Beschikking beëindiging of afwijzing uitkering
• Beschikking verlaging of wijziging van uw uitkering
5.2 Belastingdienst
Ontvangt u geld van de Belastingdienst?
☐ Nee ☐ Ja, bedrag per maand: € _____________________________ Ontvangt uw partner geld van de Belastingdienst?
☐ Nee ☐ Ja, bedrag per maand: € _____________________________
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Beschikking Belastingdienst voorlopige teruggave
• Beschikking Belastingdienst toeslagen (zorgtoeslag, huurtoeslag, woontoeslag, enzovoort.
127
5.3 Andere inkomsten
Vink aan welke van de onderstaande inkomsten u per maand ontvangt: ☐ Alimentatie/onderhoudsbijdrage: € __________ ☐ Inkomen uit tegoeden (eindejaars- of winstuitkering): € __________ ☐ Andere inkomsten, omschrijving: € __________
☐ Geen van bovenstaande
Vink aan welke onderstaande inkomsten uw partner per maand ontvangt:
☐ Alimentatie/onderhoudsbijdrage: € __________ ☐ Inkomen uit tegoeden (eindejaars- of winstuitkering): € __________ ☐ Andere inkomsten, omschrijving: € __________
☐ Geen van bovenstaande
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Bewijsstukken over de hoogte en periode van de te ontvangen alimentatie/onderhoudsbijdrage
• Het laatste overzicht van andere inkomsten
5.4 Zelfstandige
Staat u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
☐ Nee ☐ Ja, mijn inschrijfnummer is: ___________________________ Werkt u als zelfstandige?
☐ Nee ☐ Ja Netto inkomsten per maand: € ___________________ Aantal uren per week: € ___________________
128 Omschrijving werkzaamheden:
Staat u partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
☐ Nee ☐ Ja, mijn inschrijfnummer is: ___________________________ Werkt uw partner als zelfstandige?
☐ Nee ☐ Ja Netto inkomsten per maand: € ___________________ Aantal uren per week: € ___________________ Omschrijving werkzaamheden:
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Inschrijving Kamer van Koophandel • Jaarcijfers over de laatste 3 jaar
• Afschriften zakenrekening over de afgelopen 3 maanden • Uittreksel Kamer van Koophandel
• Bewijs van uitschrijving Kamer van Koophandel • Overeenkomst of contract bij verkoop van bedrijf
6. Bezittingen 6.1 Heeft u bezittingen? ☐ Nee ☐ Ja, namelijk: ☐ Motorvoertuig(en) Waarde: € _______________ ☐ Caravan Waarde: € _______________ ☐ (Vakantie)woning Waarde: € _______________ ☐ Ander onroerend goed Waarde: € _______________ ☐ Ander waardevolle bezittingen Waarde: € _______________
129 ☐ Lijfrentepolis Waarde: € _______________ ☐ Levensverzekering Waarde: € _______________ ☐ Spaarbrieven Waarde: € _______________ ☐ Aandelen, obligaties of opties Waarde: € _______________ ☐ Andere waardepapieren Waarde: € _______________ Omschrijving van waardepapieren:
Heeft uw partner bezittingen? ☐ Nee
☐ Ja, namelijk:
☐ Motorvoertuig(en) Waarde: € _______________
☐ Caravan Waarde: € _______________
☐ (Vakantie)woning Waarde: € _______________ ☐ Ander onroerend goed Waarde: € _______________ ☐ Ander waardevolle bezittingen Waarde: € _______________ ☐ Lijfrentepolis Waarde: € _______________ ☐ Levensverzekering Waarde: € _______________ ☐ Spaarbrieven Waarde: € _______________ ☐ Aandelen, obligaties of opties Waarde: € _______________ ☐ Andere waardepapieren Waarde: € _______________ Omschrijving van waardepapieren:
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Kentekenbewijzen alle voertuigen • Eigendomsbewijs caravan
130 • Lijfrentepolis(sen)
• Levensverzekering
• Effecten, obligaties, aandelen of opties • Dividendoverzicht(en)
• Spaarbrieven
• Koopsompolis(sen) • Beleggingscertificaten
• Eigendom bewijs onroerend goed in het buitenland
6.2 Bankrekeningen
Voeg in de bijlage alle bank- en spaarrekeningen (uit zowel binnen- als buitenland) van uzelf, uw eventuele partner én minderjarige kinderen toe. Geef van elke rekening het volgende aan:
• Rekeningnummer • Op naam van • Saldo (€)
• Status saldo (negatief/positief)
Bijvoegen:
Alle afschriften van de afgelopen 3 maanden.
7. Schulden
Heeft u leningen, afbetalingen of andere schulden?
☐ Nee ☐ Ja Bedrag totale schuld: € _____________________ Heeft uw partner leningen, afbetalingen of andere schulden?
131
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Overeenkomsten/contract lening of krediet
• Afschriften en aflossingsoverzichten van de laatste 3 maanden • Beschikking rechter wettelijke schuldregeling
• Beschikking bewindvoering of curatele stelling
• Correspondentie achterstanden in de door te betalen alimentatie
8. Studiefinanciering
Ontvangt u op dit moment studiefinanciering? ☐ Nee ☐ Ja
Ontvangt uw partner op dit moment studiefinanciering? ☐ Nee ☐ Ja
Bijvoegen (wanneer van toepassing):
• Bericht hoogte studiefinanciering
• Verklaring beëindiging studiefinanciering (WSF)
9. Rekeningnummer en wijze van betaling
Geef aan op welk rekeningnummer u de uitkering wil ontvangen: ☐ Volledig aan mijzelf
IBAN-rekeningnummer: __________________________ ☐ Aan mijn bewindvoerder/curator
IBAN-rekeningnummer: __________________________
Ondertekening
Lees de volgende uitleg en onderteken het formulier.
• Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord. Alle informatie die er voor kan zorgen dat de aanvraag wordt afgewezen of dat ik een lagere
132 • Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn situatie meteen moet
doorgeven aan de Gemeente Deventer (artikel 17 Participatiewet). • Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en veranderingen in
mijn situatie niet of verkeerd doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C en 447D, Wetboek van Strafrecht).
• Ik weet dat de uitkering helemaal of voor een deel moet worden terugbetaald wanneer ik informatie en veranderingen in mijn situatie niet of verkeerd doorgeef (artikel 58 Participatiewet) of dat een maatregel gegeven kan worden (artikel 8a Participatiewet) door het college Burgemeester en Wethouders.
• Ik weet dat de Gemeente Deventer mijn gegevens controleert om te bekijken of ik recht heb op een uitkering (artikel 63, artikel 64
Participatiewet).
• Ik weet dat de gegevens die u van mij heeft gekregen, door de Gemeente Deventer en/of KonnecteD worden gebruikt voor het uitvoeren van de Participatiewet. Op de behandeling van mijn gegevens, gelden de regels van de Participatiewet en de Wet Bescherming Persoonsgegevens.
• Ik geef de Gemeente Deventer toestemming om onderzoek te doen naar mijn ingeleverde gegevens. In het onderzoek wordt gekeken of ik alle informatie eerlijk en compleet heb ingevuld. Ook geef ik de Gemeente Deventer toestemming om onderzoek te doen naar andere gegevens die nodig zijn om te bepalen of ik recht heb op een
uitkering (artikel 41 lid 10 Participatiewet).
• Ik weet dat ik een boete kan krijgen wanneer ik veranderingen in mijn situatie niet of verkeerd doorgeef. Ook na het ontvangen van een aanvultermijn. Ik weet dat de Gemeente Deventer mij eerst een waarschuwing kan geven. Maar wanneer ik vaker de veranderingen niet of verkeerd doorgeef, dan weet ik dat ik een boete krijg van meestal €150,00.
133
Datum, plaats en handtekening
Datum: ____________________________________
Plaats: ____________________________________
Handtekening aanvrager: ____________________________________ Handtekening partner: ____________________________________
134